事故案例

近日，陽高縣應急管理局公布了《山西晉能集團金光鐵合金有限公司“6·28”起重傷害死亡一般事故調查報告》。調查報告如下——

2025年6月28日16時許，位于陽高縣龍泉工業園區的山西晉能集團金光鐵合金有限公司發生一起起重傷害死亡1人事故，直接經濟損失約199萬元。

經調查認定，該事故是一起因違章操作造成的生產安全責任事故。

*天車所處位置

事故經過

2025年6月28日14時許，金光公司分管生產負責人任某安排工人張某、趙某、吳某、李某四人到公司內成品加工車間作業，計劃將放置在車間的炮泥機、電容器等設備吊裝到貨車（半掛車）上運往異地。工人們于15時30分開始吊裝作業。作業分工是：趙某負責在地面用吊鉤掛住電容器支架兩端的槽鋼，吳某負責操縱電動吊鏈遙控器移動吊裝物。張某、李某二人負責在貨車上摘吊鉤以及擺放設備。

16時許，他們完成了第一批電容器的吊裝，開始吊裝第二批電容器。當時李某站在貨車車廂靠車尾馬槽附近，張某站在貨車車廂靠車頭馬槽附近，在電容器起吊至距車箱底板1．5m高度時，靠車頭方向吊鉤掛住的槽鋼接頭開裂，電容器連同外部支架（總重約800kg）“嘭”的一聲墜落在車箱底板上，彈出的槽鋼撞擊張某胸部，致其仰面墜落到車間地面上，張某未佩戴安全帽等個人勞動防護用品。李某和趙某大聲呼喊“張某從車上掉下來了”，聽到呼喊的任某趕忙來到車間，和趙某等人一起用擔架將張某抬到皮卡車上，送往陽高縣人民醫院。

經陽高縣人民醫院檢查，張某多處骨折及腦部受損，建議轉院治療。張某被及時轉入大同市同煤總醫院，后又轉入北京解放軍總醫院第四醫學中心治療。2025年7月7日，張某在解放軍總醫院第四醫學中心胸腰椎手術中意外死亡，死亡原因為“肺栓塞、高處墜落多發傷”，死亡時間2025年7月7日19時29分。

*斷裂電容架和槽鋼

事故原因分析

（一）直接原因分析

事故后，事故調查組工作人員對事故現場進行了認真勘查，對事故相關人員進行了詢問，科學分析，綜合判定造成這起事故的直接原因是：金光公司現場作業人員用電容器圍護支架作為承重吊具進行吊裝作業，作業過程中支架構件焊口被撕裂，構件彈出擊中作業人員張某，張某胸部受傷并從車廂上仰面墜落。張某沒有按規定佩戴安全帽，后腦撞擊地面后受傷。后經救治無效死亡。胸部、頭部受傷是造成張某死亡的主要原因。金光公司員工在不具備安全生產的條件下違章作業是造成這起事故的直接原因。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

事故調查組工作人員會同有關專家對事故現場進行了認真勘查，對事故相關人員進行了詢問，查實了事故現場吊裝作業未使用專用吊具等違章行為，作業人員未經安全培訓、未佩戴安全帽等證據。解放軍總醫院第四醫學中心出具了居民死亡醫學證明（推斷）書，證明死亡原因為肺栓塞和高處墜落多發傷。

綜合上述證據及對事故當事人的詢問情況、事故單位現場檢查情況等，事故調查組科學分析，綜合判定了事故發生的原因。

（三）其他可能因素排除

通過事故現場勘查、詢問當事人和其他有關資料分析，排除了其他突發災害事件的可能。

（四）間接原因分析

金光公司管理人員安全意識淡薄，未按規定組織起重作業管理，違章指揮?，F場作業人員未經培訓上崗，未按規定佩戴勞動防護用品，未使用專用吊具，違章作業。金光公司安全管理不善是造成這起事故的間接原因。

*有刪減，完整版見下方閱讀原文

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